WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ

1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Portalem NFZ, należy zapoznać się z „Regulaminem korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia przez pracowników medycznych” oraz złożyć oświadczenie dotyczące zapoznania się z tym regulaminem oraz akceptacji i przestrzegania jego postanowień. Brak akceptacji regulaminu uniemożliwia wypełnienie wniosku o dostęp do Portalu NFZ i jego rejestrację w systemie informatycznym NFZ (SI NFZ).

2. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu NFZ należy wskazać cel/cele uzyskania dostępu do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, z niżej wymienionych: 1) uzyskanie dostępu do Portalu NFZ bez uprawnienia do pobierania numerów recept, 2) uzyskanie dostępu do Portalu NFZ oraz uzyskanie uprawnienia do pobierania, nadawanych przez Fundusz, numerów recept.

3. Wniosek o dostęp do Portalu NFZ wymaga podania danych określonych w części I.

4. W trakcie wypełniania wniosku o dostęp do Portalu NFZ należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o dostęp do Portalu NFZ.

5. Wszelkie informacje podawane we wniosku o dostęp do Portalu NFZ muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

6. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu NFZ Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności podawanych danych ze stanem faktycznym.

7. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu NFZ Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy przez Fundusz, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ.

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy
PESEL Dokument w przypadku braku numeru PESEL
Adres zamieszkania
Adres korespondencyjny

Podanie adresu mailowego umożliwi Wnioskodawcy samodzielną zmianę hasła w Portalu Personelu.

Należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku osoby Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiająca receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3) lit d) Ustawy farmaceutyczne (Dz.U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.)

Numer powinien mieć jeden z formatów: +48 123 456 789 lub (012)345 67 89 lub +48 12 345 67 89. Kolejne numery należy oddzielić średnikiem. Numer wewnętrzny należy podać w formacie: w. 1234

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy
II.1. Status Wnioskodawcy
Zmiana wcześniej ustawionego statusu usuwa dodane działalności.
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej - pro auctore / pro familia
Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej
18.
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej

Oświadczenia

Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Podsumowanie